Anexo I

MODELO DE FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE LAS COMUNICACIONES PREVISTAS EN EL PROTOCOLO FACULTATIVO DEL PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS CIVILES Y POLÍTICOS, LA CONVENCIÓN CONTRA LA TORTURA O LA CONVENCIÓN INTERNACIONAL SOBRE LA ELIMINACIÓN DE TODAS LAS FORMAS DE DISCRIMINACIÓN RACIAL

Indique cuál de los procedimientos mencionados desea invocar: ............ .................................................................................................... Fecha: .......................................................................................... I. Información sobre el autor de la denuncia Apellidos: ................................Nombre: ....................................... Nacionalidad: ..............Fecha y lugar de nacimiento: ........................ Dirección para la correspondencia sobre esta denuncia: ....................... .................................................................................................... .................................................................................................... La comunicación se presenta: en nombre propio F o en nombre de otra persona F Si la denuncia se presenta en nombre de otra persona, proporcione los siguientes datos sobre esa persona: Apellidos: ................................Nombre: ....................................... Nacionalidad: ..............Fecha y lugar de nacimiento: ........................ Dirección o paradero actual: ............................................................ .................................................................................................... .................................................................................................... Si actúa con el conocimiento y el consentimiento de esa persona, facilite el escrito que le autoriza a presentar esta denuncia en su nombre: ............. .................................................................................................... O Si no tiene tal autorización, explique la naturaleza de su relación con la persona: ....................................................................................... .................................................................................................... e indique en detalle por qué considera adecuado presentar esta denuncia en su nombre: ................................................................................ ....................................................................................................

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