Anexo I
MODELO DE FORMULARIO PARA LA PRESENTACIÓN DE LAS
COMUNICACIONES PREVISTAS EN EL PROTOCOLO FACULTATIVO
DEL PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS CIVILES Y POLÍTICOS,
LA CONVENCIÓN CONTRA LA TORTURA O LA CONVENCIÓN
INTERNACIONAL SOBRE LA ELIMINACIÓN DE TODAS LAS
FORMAS DE DISCRIMINACIÓN RACIAL
Indique cuál de los procedimientos mencionados desea invocar: ............
....................................................................................................
Fecha: ..........................................................................................
I. Información sobre el autor de la denuncia
Apellidos: ................................Nombre: .......................................
Nacionalidad: ..............Fecha y lugar de nacimiento: ........................
Dirección para la correspondencia sobre esta denuncia: .......................
....................................................................................................
....................................................................................................
La comunicación se presenta:
en nombre propio F o en nombre de otra persona F
Si la denuncia se presenta en nombre de otra persona, proporcione los
siguientes datos sobre esa persona:
Apellidos: ................................Nombre: .......................................
Nacionalidad: ..............Fecha y lugar de nacimiento: ........................
Dirección o paradero actual: ............................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
Si actúa con el conocimiento y el consentimiento de esa persona, facilite el
escrito que le autoriza a presentar esta denuncia en su nombre: .............
....................................................................................................
O
Si no tiene tal autorización, explique la naturaleza de su relación con la
persona: .......................................................................................
....................................................................................................
e indique en detalle por qué considera adecuado presentar esta denuncia
en su nombre: ................................................................................
....................................................................................................
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